Area Informativa / I vari tipi di protocollo: breve, lungo, su ciclo


Il presupposto per poter effettuare un trattamento di pma è la stimolazione ovarica per l'induzione alla crescita multipla dei follicoli, a meno che non si proceda su ciclo spontaneo (vedi sotto).
E possibile effettuare tecniche di PMA con o senza terapie farmacologiche
La stimolazione/induzione dell'ovulazione può essere effettuata seguendo diversi protocolli, che contemplano la combinazione di diversi farmaci.
Alcuni hanno lo scopo di aumentare il numero di follicoli prodotti(gonadotropine) altri hanno lo scopo di evitare l'ovulazione spontanea non controllata(analoghi agonisti del GnRH/antagonisti del GnRH) con conseguente fallimento del tentativo della tecnica da eseguire( iui/fiv/icsi).
Nella IUI, non potendo controllare il numero degli embrioni che effettivamente si feconderanno e si impianteranno, la stimolazione deve necessariamente essere più blanda e non provocare la crescita di più di uno/due follicoli. Diverso è ovviamente il discorso per la FIVET e la ICSI, in quanto gli ovociti vengono prelevati, fecondati esternamente e il numero degli embrioni trasferiti viene controllato.
Vediamo di seguito i protocolli più utilizzati nelle tecniche di PMA.
PROTOCOLLO LUNGO
(protocollo agonista)
Si usa in genere su donne più giovani, dalle quali ci si aspetta una buona risposta ovarica.
Si inizia al 21esimo giorno del ciclo, inibendo la produzione di FSH e LH mediante la somministrazione di un farmaco soppressore. In questa maniera le ovaie vengono praticamente addormentate.
In alternativa si somministra la pillola anticoncezionale, che ha la medesima funzione di inibizione ovarica.
Con il ciclo successivo si inizia la stimolazione ormonale (1°-5° giorno del ciclo), continuando ad assumere il soppressore, che assume a questo punto la funzione di impedire l'ovulazione spontanea e di favorire la maturazione simultanea di più follicoli.
La crescita viene monitorata con ecografie periodiche e prelievi di sangue per verificare i livelli ormonali raggiunti, in modo da poter aggiustare i dosaggi sulla risposta della singola paziente.
Quando i follicoli raggiungono una dimensione adeguata (possibilmente maggiore di 17 mm, ma già oltre i 14-15 si può sperare che il follicolo contenga l'ovocita) si somministra un farmaco contenente HGC per indurre l'ovulazione simultanea. Trentaquattro/ trentasei ore dopo gli ovociti vengono prelevati. La somministrazione di HCG dovrebbe favorire il distacco degli ovociti dalla parete follicolare, per permetterne il recupero.
PROTOCOLLO BREVE
(protocollo antagonista)
Questo protocollo è il più adatto in caso di ovaie più mature, che rischierebbero col protocollo lungo di non risvegliarsi adeguatamente dalla fase di soppressione, fornendo una performance non ottimale. Inoltre ha alcuni vantaggi ulteriori:

  • riduzione della quantità di gonadotropine totali somministrate, quindi minori costi per la collettività
  • riduzione consistente del rischio di sindrome da iperstimolazione
  • riduzione dei giorni di stimolazione con conseguente maggiore compliance della paziente.

Di contro però prevede l'utilizzo di farmaci (gli antagonisti) di classe C, quindi non mutuabili e a totale carico della coppia che effettua il trattamento.
Al primo/secondo giorno del ciclo viene effettuata un'ecografia, per valutare il numero dei follicoli che le ovaie hanno messo a disposizione per il mese. Infatti ad ogni ciclo vengono prodotti più follicoli, dei quali uno (il dominante) cresce fino ad ovulare e gli altri regrediscono. Con la stimolazione si punta a far crescere simultaneamente tutti i follicoli presenti.
Al 1°-5° giorno viene iniziata la stimolazione ormonale, sempre monitorata ecograficamente come per il protocollo lungo.
Man mano che i follicoli crescono (parallelamente ai livelli ormonali) sale il rischio di ovulazione spontanea, per cui viene somministrato un farmaco antagonista per impedirne lo scoppio.
Si procede poi come per il protocollo lungo.
E' possibile in alternativa sopprimere l'ovulazione somministrando farmaci agonisti dal primo giorno del ciclo, in simultanea a quelli per la stimolazione.
CICLO SPONTANEO
Non prevede stimolazione e può essere utile per quelle donne che hanno una riserva ovarica molto bassa (che non risponderebbe alle stimolazioni) oppure hanno patologie che potrebbero aggravarsi con la stimolazione (come forti endometriosi o pregresse neoplasie).
Viene seguita ecograficamente la crescita dell'unico follicolo che le ovaie fanno maturare mensilmente, ossia il dominante. Il limite di questo tipo di protocollo è che al massimo viene recuperato un ovocita (nel caso in cui ovviamente il follicolo lo contenga). Questo riduce le probabilità di successo, anche se carica meno la donna non prevedendo somministrazione di farmaci. Questa metodica ha però il vantaggio di poter essere eseguita anche per mesi consecutivi, senza dover osservare pause tra un tentativo e l'altro. Inoltre nei centri privati ha di solito costi minori per la coppia rispetto alle metodiche eseguite con stimolazione ormonale.

REVISIONATO A CURA DEL DOTTOR RICCARDO CORIZZA

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